私の勤務している地域包括ケア病棟は在院日数が60日と決まっており早期段階から介入していく必要があります。
看護師だけで退院調整を行うのではなく、医師は勿論リハビリ・MSW・退院調整看護師など連携をとっています。
退院調整において1番大事な事は、患者さんの思いを置いてけぼりにしないということです。患者さん本人が今度どうして行きたいのか思いを聞きそれに対して必要な援助は何か考え、多職種と連携しベストをつくすように努力しています。
週1回、看護計画の評価・修正を行います。患者さんの状態変化により、看護計画にズレはないか、問題が解決されているかなどを確認します。
それを元にサマリーを作成します。

他にも、合同カンファレンス・退院前カンファレンスや退院指導にも参加します。
カンファレンスでは、在宅(訪問看護師、ケアマネ、施設の方、往診の看護師など)の方に来て頂き本人の様子を見ていただり医師・看護師から情報提供を行いどのようにしたら在宅に戻ることが可能なのか話し合います。
退院指導では、在宅に戻るにあたり必要な手技(おむつ交換や吸引など)を入院中に家族様に指導を行い退院してから不安が残らないようにサポートを行います。

私が受け持ちした患者で忘れられない患者がいます。
生活保護を受給しており、衰弱・脱水で救急搬送されてきました。また失語症もある方でした。
家から近くのスーパーまでは徒歩15分と遠く、独居であった為食事の調達が難しかったのではないかと思います。
ただ、治療をして家に帰すのではなくどのようにしたらこのような事が再度起こらないか他職種と連携し何度も話し合いをしました。
結果的には施設入所になりましたが、最後にノートに｢ありがとう」と書いてくれたことはずっと忘れません。

私たちは、いのちに寄り添い、いのちを守る医療・介護従事者として、誰でも平等に看護を提供します。生活が困難な方が、経済的な理由で、必要な医療が受ける機会が制限されることがないように、無料または低額な料金で医療サービスを利用していただけます。
また差額ベット代を頂いていないので、急に病状が悪化しても安心して治療を受けて頂けます。